上一篇談的是， 臉脹痛與鼻塞背後其實有三個常被混淆的可能：鼻竇炎、下鼻甲肥厚，以及最容易被忽略的偏頭痛。
講完怎麼分辨，接下來的問題就很實際了：那要怎麼確認？
診斷需要「客觀證據」，不能只靠症狀
上一篇提過 EPOS 2020 的準則，除了症狀之外還要求第三個條件： 鼻內視鏡或影像上的客觀發現。
這個要求不是為了增加流程，而是因為症狀本身不夠準。 再複習一次上一篇的那個數字：在符合症狀準則的疑似病人中， 48% 的人內視鏡下沒有發炎證據，45% 的人電腦斷層上也沒有。
也就是說，如果只憑症狀就開始治療，有將近一半的人會被放到錯的路徑上。
鼻內視鏡：門診就能做的那一步
這是我在門診會做的第一項客觀檢查。 細長的硬式內視鏡從鼻孔進入，把整個鼻腔的狀況直接顯示在螢幕上—— 你可以跟我一起看。
它的診斷表現不差。文獻上鼻內視鏡診斷鼻竇炎的 敏感度約 80%、特異度約 94%， 都優於傳統的鼻竇 X 光。
內視鏡實際看得到什麼：
・中鼻道有沒有膿液或黏膜水腫——這是鼻竇炎最直接的證據
・有沒有鼻息肉，以及範圍多大
・下鼻甲肥厚的程度與組成，是黏膜腫脹還是骨性肥厚
・鼻中膈有沒有彎曲、彎在哪一段
・鼻黏膜的整體狀態（過敏典型的蒼白水腫，或發炎的充血）
・後鼻孔與鼻咽部——這一段順便排除了上一篇提到的那些警訊
過程大約幾分鐘，會先噴表面麻醉與收縮劑，多數人形容是「有點脹，但可以接受」。
對我來說，內視鏡最大的價值不只是「看到什麼」， 而是「排除了什麼」。
如果鼻腔乾淨、沒有膿也沒有息肉，那把力氣繼續花在鼻竇上就沒有意義—— 這時候該做的是回頭想想，是不是一開始的方向就錯了。
為什麼我不建議先照鼻竇 X 光
很多人會問：「可以先照個 X 光看看嗎？」
我通常不建議。鼻竇 X 光受到骨頭重疊與拍攝角度的影響很大， 診斷表現不如內視鏡，卻同時有偽陽性與偽陰性的問題—— 它可能讓沒有鼻竇炎的人被當成有，也可能讓真的有的人被漏掉。
先做內視鏡，是成本更低、資訊更準確的順序。
什麼時候真的需要電腦斷層？
電腦斷層在鼻竇疾病上是重要的工具，但它有明確的使用時機， 不是「懷疑鼻竇炎就先照一張」。
值得安排 CT 的情況：
・症狀與內視鏡發現不一致，需要看到內視鏡看不到的深部結構
・已經規律治療但反覆發作或治療反應不佳
・正在評估是否需要鼻竇手術——這時候 CT 是手術規劃的必要條件
・懷疑有併發症（眼眶周圍紅腫、視力改變、劇烈頭痛）或腫瘤
・上一篇提到的單側警訊需要進一步釐清
本診所沒有電腦斷層設備，如果評估後認為需要， 我會直接開立轉介，安排到醫院或影像中心進行，報告出來後再回診一起討論。
不做的理由也講清楚：CT 有輻射暴露、費用不低， 而且在沒有指徵的情況下，它製造的「意外發現」往往比有用的資訊還多—— 那些跟症狀無關、卻讓人焦慮好幾個月的小陰影。
過敏原檢測：為什麼常常需要一起查
鼻竇炎與過敏性鼻炎經常共存，而下鼻甲肥厚更是常常源自長期過敏。 如果只處理鼻竇、不處理過敏，很容易反覆發作。
本診所可以安排抽血過敏原檢測， 一次可以看常見的塵蟎、黴菌、寵物皮屑、蟑螂與部分食物過敏原。 它的用途不是「找出兇手然後避開就好」，而是：
・確認鼻塞背後有沒有過敏這個持續存在的驅動因素
・讓環境控制有明確方向（知道是塵蟎，做法和黴菌就不一樣）
・對評估是否適合減敏治療提供依據
這一項不是每個人都需要，會依你的病史決定—— 常年發作、季節相關、或有氣喘與異位性皮膚炎病史的人，價值比較高。
三條路，三種處理方式
評估完之後，路徑會分成三條。這也是為什麼前面的鑑別這麼重要—— 三條路的治療幾乎沒有重疊。
路徑一：確診鼻竇炎
第一線是藥物治療：鼻用類固醇（需要連續規律使用數週）、 鼻腔生理食鹽水沖洗，必要時依情況給予抗生素或口服類固醇。 同時要處理共存的過敏。
藥物治療是有時間表的。慢性鼻竇炎通常需要數週到數月的規律治療才能判斷成效， 這期間會安排回診，用內視鏡追蹤黏膜的變化—— 這是「有沒有進步」最客觀的判斷方式，比自我感覺可靠。
若規律治療後仍反覆發作或效果不佳，才會進入手術評估。 鼻竇內視鏡手術（FESS）多需要全身麻醉並在醫院執行， 這部分我會安排轉介，並協助你在術前把該做的評估準備好。
路徑二：下鼻甲肥厚為主
這一型的第一線同樣是藥物與過敏控制——而且我想再強調一次上一系列講過的重點： 鼻用類固醇要連續規律使用滿 4 週才能判斷效果， 而且噴的方向錯了（朝鼻中膈）會讓效果大打折扣。 臨床上有相當比例的人，把藥用對之後就不需要手術了。
如果藥物這條路確實走過、症狀仍持續影響生活， 才會討論微創鼻甲手術——射頻或動力旋轉刀， 兩者都是局部麻醉、門診執行、保留鼻黏膜的術式。
路徑三：其實是偏頭痛
這一條是最容易被漏掉、也最容易被延誤的。
處理方向完全不同：抗生素、鼻噴劑、鼻竇手術對它都沒有幫助， 真正需要的是偏頭痛的治療策略——包括急性發作的用藥、 以及發作頻繁時的預防性用藥與誘因管理。
如果評估後判斷偏頭痛的成分較大，我可以先開立基礎的偏頭痛用藥， 並請你記錄發作的頻率與型態。若治療反應不佳、發作太頻繁， 或病史裡有需要進一步釐清的地方，再轉介神經內科或頭痛專科。
不少人在方向轉對之後，會說一句話：「我這樣痛了十幾年。」 這句話每次聽到都讓人覺得可惜——因為那十幾年裡， 他吃的是治不到重點的藥。
兩件事可以同時存在
必須說清楚：這三條路不是互斥的。
臨床上很常見的是混合型——有慢性鼻竇炎、同時也有偏頭痛； 或者下鼻甲肥厚合併鼻中膈彎曲，兩者都在造成阻塞。
這種情況要判斷的是哪一個是主要的來源，先處理它， 再看剩下的症狀有多少。這也是為什麼我不太喜歡一次做太多事—— 同時處理三件事，最後你會不知道是哪一件有效。
門診會怎麼進行
1️⃣ 病史——症狀的時間型態（持續？發作？起伏？）、鼻涕的性狀、 嗅覺、誘因、用藥史與治療反應。這一段最花時間，也最能決定方向。
2️⃣ 鼻內視鏡——直接看鼻腔與中鼻道，你可以一起看螢幕。
3️⃣ 依發現決定後續——需要 CT 就開轉介；懷疑過敏驅動就安排抽血； 判斷偏頭痛成分大就從那個方向處理。
4️⃣ 訂出時間表——藥物治療要用多久、什麼時候回來看效果。
【費用：內視鏡多半為健保可以給付的項目，但是過敏原檢測則大多是屬於自費項目，實際項目與費用會於門診評估後說明。】
免費工具
上面這些問題，我整理成一份可以直接列印的門診前紀錄表—— 涵蓋時間型態、鼻涕與嗅覺、臉痛特徵、用藥反應與噴劑用法自我檢查， 填完印出來帶去門診，任何一家醫院診所都適用。
鼻塞與臉脹痛門診前紀錄表 →最後
「臉脹痛」是一個很誠實的症狀——它真的不舒服， 但它不會告訴你原因。
而找出原因這件事，其實不需要做很多檢查。 多數時候，一段仔細的病史加上一次鼻內視鏡，就能把方向定下來。
剩下的力氣，就可以放在真正該處理的那件事上。
本文為衛教資訊，說明一般性的評估與治療原則，不構成療效保證，也不能取代醫師面對面診察。 是否需要特定檢查或治療，須由醫師依個別病史與檢查結果判斷。症狀持續或惡化，請及早就醫。
